姓 名：
*
所在公司：
*
联系电话：
*
手 机：
*
所定数量：
*
邮寄地址：
*
邮 编：
*
收件人：
*
是否需要开发票：
是
否
发票名头：
户 头：
大连泰隆海运信息有限公司
开户行：
中信银行大连分行中山支行
账 号：
650182600180263
